Quyền lợi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục: Ít người hiểu, nhiều người quên

Người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) 5 năm liên tục sẽ được hưởng quyền lợi ưu tiên như: khám, chữa bệnh miễn phí trong thời gian còn lại của năm; được hoàn trả khoản tiền đồng chi trả chênh lệch với số tiền quy định - nếu đạt đủ các điều kiện.

Một bệnh nhân bị chấn thương cột sống cổ đang điều trị tại Khoa Chấn thương - chỉnh hình Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai. Ảnh minh họa: P.Liễu

Tuy nhiên, nhiều người tham gia BHYT đã lâu nhưng không biết về quyền lợi này hoặc không nắm rõ cách tính số tiền đã đồng chi trả dẫn đến việc bỏ quên quyền lợi của mình.

* Thiệt thòi vì không nắm rõ quy định

Tuần rồi, bà Trần Thị Sinh Lam (ngụ P.Tân Tiến, TP.Biên Hòa) đến trụ sở Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh để nhận giấy chứng nhận “Không đồng chi trả viện phí trong năm” và nhận 7,2 triệu đồng - khoản tiền chênh lệch được hoàn lại vì con trai bà đạt đủ điều kiện hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT 5 năm liên tục.

Bà Lam cho biết, con trai thứ 2 (17 tuổi) của bà bị bệnh tim cùng một số bệnh khác nên hay nhập viện điều trị. Mỗi năm, viện phí của con bà tốn từ 20-30 triệu đồng, có năm lên đến 40 triệu đồng. Bà phải chạy vạy vất vả để có tiền chữa bệnh cho con. Từ đầu năm 2023 đến nay, bệnh tim của con bà trở nặng, phải thực hiện phẫu thuật tim hở tại Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất nên tốn một khoản tiền lớn.

Trong một lần chăm sóc con ở bệnh viện, bà Lam được nghe giải thích về quyền lợi khi tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục. Khi con xuất viện, bà đã đem các hóa đơn đồng chi trả từ đầu năm 2023 đến nay của con với hơn 18 triệu đồng đến cơ quan BHXH tỉnh. Sau khi kiểm tra, nhân viên BHXH tỉnh cho biết, con bà đủ điều kiện được hưởng quyền lợi trên nên làm thủ tục cấp giấy chứng nhận và hoàn lại cho bà số tiền chênh lệch so với mức quy định là 10,8 triệu đồng. Bà Lam rất mừng vì từ nay đến cuối năm 2023, nếu con bà nhập viện sẽ không phải chi trả viện phí nữa.

Cũng liên quan đến quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục, nhiều người cho rằng, quy định này có nhưng cũng khó đủ điều kiện để được hưởng. Trường hợp chồng của bà Nguyễn Thị Ngọc Hồng (ngụ P.An Bình, TP.Biên Hòa) là một ví dụ.

Bà Hồng cho hay, chồng của bà bị bệnh thận hơn 20 năm. Sau 2 lần mổ thận, 1 lần mổ đường tiết niệu, chồng bà được đặt ống dẫn nước tiểu ra ngoài. Từ đầu năm 2023, chồng bà liên tục phải nhập viện để điều trị bệnh. Mới đây, chồng bà được chuyển viện mổ nội soi gắp sỏi tại Bệnh viện Chợ Rẫy (TP.HCM) với chi phí gần 55 triệu đồng.

Biết có chính sách ưu tiên cho người tham gia BHYT 5 năm liên tục, bà Hồng đã giữ lại các biên lai đóng viện phí và cộng phần đồng chi trả được 16,8 triệu đồng. Theo hướng dẫn, bà đến BHXH tỉnh để làm thủ tục hoàn tiền và nhận giấy chứng nhận “Không đồng chi trả viện phí trong năm” nhưng được trả lời không đủ điều kiện. Vì theo nhân viên tiếp nhận hồ sơ báo lại, số tiền đồng chi trả của chồng bà chỉ được hơn 6 triệu đồng, như vậy không đủ điều kiện (theo quy định hiện hành tương đương 10,8 triệu đồng) để được hưởng quyền lợi ưu tiên từ BHYT 5 năm liên tục.

* Cần hiểu đúng quyền lợi của mình

Phó giám đốc BHXH tỉnh Nguyễn Thị Quy cho biết, quyền lợi đối với người tham gia BHYT 5 năm liên tục được quy định tại Khoản 5, Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17-10-2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT năm 2014. Cụ thể: thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 3 tháng.

Những điều kiện để được hưởng quyền lợi BHYT 5 năm liên tục là: người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên; đi khám bệnh đúng tuyến, cấp cứu hoặc chuyển tuyến đúng quy định; có số tiền đồng chi trả theo tỷ lệ % (5% hoặc 20%) được hưởng của loại thẻ BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tương đương 10,8 triệu đồng, theo mức lương cơ sở hiện hành là 1,8 triệu đồng) thì được miễn chi phí khám, chữa bệnh thời gian còn lại trong năm.

Bà Nguyễn Thị Quy giải thích: Ví dụ ông Nguyễn Văn A tham gia BHYT liên tục từ năm 2010 đến nay, tỷ lệ hưởng BHYT của ông là 80%, mức đồng chi trả là 20%. Đầu năm 2023, ông A bị tai nạn và điều trị đúng tuyến tại một bệnh viện. Tính từ ngày ông vào bệnh viện đến ngày 20-9-2023, số tiền đồng chi trả của ông A đã đạt đủ từ 10,8 triệu đồng, thì từ đó đến hết ngày 31-12-2023, khi đi khám, chữa bệnh ông không phải đóng viện phí. Nếu số tiền đồng chi trả của ông A lớn hơn 10,8 triệu đồng, khoản chênh lệch này sẽ được BHXH hoàn trả. Tuy nhiên, trong trường hợp ông A sử dụng kỹ thuật, thuốc hay giường ngoài danh mục BHYT chi trả thì ông phải tự thanh toán khoản này.

Một số trường hợp tự cộng khoản đồng chi trả 20% đủ 10,8 triệu đồng nhưng vẫn không được cấp giấy chứng nhận “Không đồng chi trả viện phí trong năm”, bà Quy giải thích thêm, có nhiều người nhẩm tính 20% trên tổng tiền viện phí, nhưng trong đó có thể có những dịch vụ, thuốc, kỹ thuật không được BHYT chi trả hoặc chi trả một phần. Ví dụ: một mũi thuốc tiêm giá 1 triệu đồng và thuốc này chỉ được BHYT chi trả 50%, thì mức đồng chi trả 20% của 500 ngàn đồng là 100 ngàn đồng, chứ không phải 20% của 1 triệu đồng là 200 ngàn đồng.

Cụ thể như trường hợp của chồng bà Hồng, dù đợt điều trị mổ thận gắp sỏi vừa qua gia đình bà phải chi gần 55 triệu đồng, nhưng riêng bộ dụng cụ mổ nội soi 38 triệu đồng là không được BHYT chi trả. Ngoài ra, còn có nhiều loại vật tư, thuốc và kỹ thuật cận lâm sàng chỉ được hỗ trợ từ 30-70%. Nếu tính đủ, số tiền đồng chi trả viện phí của chồng bà Hồng chỉ được 6,1 triệu đồng, không đạt được mức 10,8 triệu đồng để hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT 5 năm liên tục.

Quyền lợi BHYT 5 năm liên tục là rất lớn nếu đạt đủ điều kiện, đặc biệt ý nghĩa với những gia đình nghèo, có người bệnh nan y. Do đó, đối với những người bệnh nặng, điều trị dài ngày nên giữ lại các biên lai viện phí để được xem xét hưởng quyền lợi dành cho người tham gia BHYT 5 năm liên tục, nếu đủ điều kiện.

Phương Liễu