Ngăn ngừa trục lợi Quỹ Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

Thời gian qua, tình trạng trục lợi Quỹ Bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm y tế (BHYT) liên quan đến việc cấp giấy chứng nhận nghỉ bệnh hưởng BHXH diễn ra khá phức tạp với nhiều hình thức tinh vi tại nhiều địa phương trên cả nước, trong đó có Đồng Nai.

Sở Y tế tổ chức hội nghị nhằm chấn chỉnh hoạt động khám, chữa bệnh của các cơ sở y tế tư nhân trên địa bàn tỉnh vào cuối năm 2023. Ảnh: H.Dung

Nhiều trường hợp vi phạm đã và đang bị xử lý nghiêm theo quy định của pháp luật. Một số cơ sở khác đang được cơ quan chức năng đưa vào “tầm ngắm”.

* Nguyên tắc cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH

Trưởng phòng Thanh tra, BHXH Đồng Nai Nguyễn Hoàng Trúc cho biết, những hình thức vi phạm của các cơ sở y tế liên quan đến việc cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH chưa đúng quy định như: bác sĩ chỉ định ký trên giấy nghỉ bệnh không đúng chuyên môn, không được ủy quyền, không đúng mẫu chữ ký đã đăng ký; bác sĩ đăng ký khám bệnh trùng thời gian; bác sĩ không đi làm vẫn cấp khống giấy nghỉ bệnh; người dân mua giấy nghỉ bệnh…

Sự thiếu kiểm soát của các cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) BHYT đã tạo điều kiện cho việc trục lợi Quỹ BHXH, BHYT.

Cũng theo ông Nguyễn Hoàng Trúc, việc cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH được thực hiện theo Điều 20 Thông tư số 56/2017/TT-BYT quy định chi tiết thi hành Luật BHXH và Luật An toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.

Cụ thể, giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH phải do cơ sở KCB đã được cấp giấy phép hoạt động cấp. Người hành nghề làm việc tại các cơ sở KCB này được ký giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH theo sự phân công của người đứng đầu cơ sở KCB; phải phù hợp với phạm vi hoạt động của cơ sở KCB, phù hợp với tình trạng sức khỏe của người bệnh và hướng dẫn chuyên môn của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Một lần khám bệnh chỉ được cấp một giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH. Trường hợp người bệnh cần nghỉ dài ngày, hơn 30 ngày thì khi hết hoặc sắp hết thời hạn nghỉ ghi trên giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH đã được cấp, người bệnh phải tiến hành tái khám để người hành nghề xem xét quyết định.

Trường hợp người lao động trong cùng một thời gian được 2 chuyên khoa trở lên của các cơ sở KCB khác nhau khám và cùng được cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH thì chỉ được hưởng một trong 2 giấy chứng nhận có thời gian nghỉ dài nhất. Trường hợp người lao động khám nhiều chuyên khoa trong cùng một ngày tại cùng một cơ sở KCB với nhiều bệnh khác nhau thì chỉ cấp một giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH và được giải quyết hưởng chế độ BHXH đối với bệnh có chế độ cao nhất.

Nếu người bệnh điều trị bệnh lao theo Chương trình chống lao quốc gia thì thời gian nghỉ tối đa không quá 180 ngày cho một lần cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH. Với người lao động bị sảy thai, phá thai, nạo, hút thai, thai chết lưu mà tuổi thai từ 13 tuần trở lên thì thời gian nghỉ tối đa theo quy định của Luật BHXH, nhưng không quá 50 ngày cho một lần cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH.

Đáng lưu ý, người hành nghề làm việc tại các cơ sở KCB đã được cấp giấy phép hoạt động được ký giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH. Trường hợp cơ sở KCB không phải là pháp nhân thì người hành nghề phải đăng ký mẫu chữ ký với cơ quan BHXH.

* Tăng cường kiểm tra, chấn chỉnh

Liên quan đến công tác khám bệnh, chữa bệnh BHYT, Phó giám đốc Sở Y tế Nguyễn Văn Bình cho biết, năm 2023, tổng kinh phí BHYT thanh toán cho Đồng Nai là gần 4 ngàn tỷ đồng. Năm 2024, BHXH Việt Nam dự toán phân bổ cho Đồng Nai hơn 2,8 ngàn tỷ đồng. Sở Y tế sẽ phân bổ đến các đơn vị trên địa bàn tỉnh phù hợp với đặc điểm, năng lực thực tế của từng đơn vị.

Nhằm ngăn ngừa tình trạng trục lợi Quỹ BHXH, BHYT, thời gian qua, Sở Y tế đã có nhiều văn bản gửi các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh yêu cầu chấn chỉnh, tuân thủ đúng các quy định về khám bệnh, chữa bệnh BHYT, tránh bị xuất toán do thực hiện sai quy định hoặc vi phạm các quy định của pháp luật.

Để tăng cường hiệu lực, hiệu quả của công tác quản lý, Sở Y tế sẽ tích cực ứng dụng công nghệ thông tin, sắp xếp lại các quy trình cho phù hợp. Các cơ sở KCB cần tuân thủ để tránh lặp lại tình trạng hôm nay xin mở thêm một số danh mục KCB, hôm khác xin rút lại do thiếu nhân lực…

Riêng vấn đề cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH, các cơ sở KCB có trách nhiệm phổ biến, quán triệt nội dung của Thông tư số 56/2017/TT-BYT đến toàn thể người hành nghề và nhân viên của cơ sở mình. Cấp đầy đủ, kịp thời hồ sơ, giấy tờ làm căn cứ hưởng BHXH cho người lao động theo quy định và giám sát việc ghi nội dung trong các giấy tờ, chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của việc cấp các giấy tờ này.

Ngoài ra, các cơ sở KCB phải cập nhật dữ liệu KCB vào cơ sở dữ liệu KCB quốc gia để liên thông với hệ thống dữ liệu của cơ quan BHXH. Tạo lập chứng từ điện tử về khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định, chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp, chính xác của chứng từ...

Trong năm 2024, theo Chánh Thanh tra Sở Y tế Dương Hồng Danh, Thanh tra Sở Y tế sẽ tăng cường công tác kiểm tra đột xuất đối với các cơ sở y tế, trong đó lưu ý đối với các phòng khám đa khoa tư nhân. Những cơ sở vi phạm sẽ bị xử lý nghiêm theo đúng quy định pháp luật.

Hạnh Dung