Nguy cơ vượt dự toán Quỹ Bảo hiểm y tế

Năm 2023, Đồng Nai được giao dự toán khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) gần 2,8 ngàn tỷ đồng. Kết quả 6 tháng đầu năm cho thấy, các cơ sở y tế đã sử dụng hết hơn 1,5 ngàn tỷ đồng.

Năm 2023, Đồng Nai được giao dự toán khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) gần 2,8 ngàn tỷ đồng. Kết quả 6 tháng đầu năm cho thấy, các cơ sở y tế đã sử dụng hết hơn 1,5 ngàn tỷ đồng.

Chăm sóc, điều trị cho bệnh nhi tại Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai. Ảnh: H.DUNG

Nếu không có các giải pháp sử dụng quỹ hợp lý thì dự kiến đến hết năm 2023, Đồng Nai sẽ vượt dự toán khoảng 10%.

Hơn 3,5 triệu lượt khám bệnh BHYT

Ông Phạm Quốc Đạt, Trưởng phòng Giám định BHYT - Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh cho biết, theo thống kê, trong 6 tháng đầu năm nay có hơn 3,5 triệu lượt bệnh nhân đã KCB BHYT tại các cơ sở y tế trong tỉnh. Tổng chi phí KCB BHYT của Đồng Nai hiện xếp thứ 5 cả nước sau TP.HCM, Hà Nội, Thanh Hóa, Nghệ An.

Trong đó, chi phí về thuốc chiếm tỉ trọng cao nhất với hơn 600 tỷ đồng. Tiếp đến là chi phí về thủ thuật, phẫu thuật. Những dịch vụ kỹ thuật có chi phí cao như: chụp X-quang, thận nhân tạo chu kỳ, tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, điện châm, siêu âm, chụp CT - scanner, xoa bóp bấm huyệt, siêu âm Doppler, chụp MRI…

Có 37 cơ sở y tế có tỷ lệ gia tăng lượt KCB cao hơn tỷ lệ gia tăng của toàn quốc. Cao nhất là Phòng khám đa khoa Sài Gòn Tâm Trí, tiếp đến là Trung tâm Y tế TP.Biên Hòa, Phòng khám đa khoa Đông Sài Gòn, Phòng khám đa khoa Tâm Bình An Phú Hữu, Phòng khám đa khoa Y Sài Gòn.

Thông tin từ BHXH tỉnh, đến nay số chi phí vượt dự toán quỹ BHYT từ năm 2021 trở về trước của tỉnh Đồng Nai chưa được BHXH Việt Nam thẩm định và quyết toán là hơn 282,6 tỷ đồng.

Do vậy, theo ông Phạm Quốc Đạt, lãnh đạo các cơ sở y tế cần lưu ý để tập huấn, cập nhật thông tin liên quan đến công tác KCB BHYT cho đội ngũ bác sĩ, điều dưỡng của đơn vị. Trong đó, cần chỉ định nhập viện, chuyển viện đúng, tránh tình trạng bệnh nhẹ cũng cho nhập viện để thanh toán tiền giường. Những trường hợp đủ điều kiện xuất viện thì cho xuất viện chứ không giữ lại.

“Hiện nay nguồn quỹ có hạn, các đơn vị cần chỉ định điều trị cho bệnh nhân phù hợp với khả năng chi trả, tránh lạm dụng, móc nối giữa bác sĩ và bệnh nhân để trục lợi quỹ” - ông Đạt nhấn mạnh.

“Liệu cơm… gắp mắm”

Phó giám đốc Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai Lê Thị Phương Trâm chia sẻ, đến nay bệnh viện vẫn chưa được quyết toán số tiền lớn vượt dự toán từ những năm trước. Điều này ảnh hưởng không nhỏ đến hoạt động của bệnh viện, nhất là việc chi trả tiền thuốc, vật tư y tế cho các nhà cung cấp. Bệnh viện đã phối hợp với BHXH tỉnh để giải trình nguyên nhân vượt dự toán và đang tiếp tục chờ phản hồi từ phía BHXH Việt Nam.

Còn Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Phạm Văn Dũng thì cho rằng, việc kiểm soát chi phí KCB BHYT trong một giới hạn nào đó đối với các bệnh viện lớn là rất khó. Bởi lẽ, bệnh nhân ngày càng đông, mặt bệnh ngày càng đa dạng. Để nâng cao chất lượng KCB cho người dân, các bệnh viện phải liên tục triển khai các kỹ thuật mới, kỹ thuật cao. Những kỹ thuật này tốn rất nhiều kinh phí, dẫn đến gia tăng chi phí KCB BHYT cho bệnh nhân.

Tại buổi làm việc với các cơ sở y tế trong tỉnh mới đây, Giám đốc BHXH tỉnh Phạm Minh Thành cho hay, hiện nay quy trình giám định BHYT được thực hiện theo Quyết định số 3618 ngày 12-12-2022 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam. Quy trình này ứng dụng công nghệ, có nhiều ưu điểm trong việc phát hiện những phát sinh bất hợp lý về chi phí KCB tại các cơ sở y tế.

Vì thế, lãnh đạo BHXH tỉnh đề nghị các cơ sở y tế thực hiện nghiêm túc việc cập nhật dữ liệu KCB, dữ liệu cấp giấy nghỉ ốm hưởng BHXH lên Cổng tiếp nhận thuộc hệ thống giám định đầy đủ, kịp thời. Đồng thời, xây dựng quy định, tiêu chuẩn nhập viện nội trú phù hợp với yêu cầu chuyên môn, số lượng giường bệnh, điều kiện trang thiết bị và nhân lực của cơ sở.

Quá trình hoạt động, các cơ sở y tế phải tự kiểm tra, điều chỉnh các chi phí KCB tăng bất hợp lý. Trường hợp không điều chỉnh, vẫn gia tăng các tiêu chí trên thì BHXH tỉnh sẽ đề nghị Sở Y tế phối hợp tổ chức kiểm tra xác định các hành vi vi phạm pháp luật về BHXH, BHYT để kiến nghị cơ quan chức năng xử lý theo quy định của pháp luật.

Khi tiếp nhận bệnh nhân, các đơn vị cần đối chiếu giấy tờ để xác thực người sử dụng thẻ BHYT, kịp thời phát hiện và ngăn chặn tình trạng mượn thẻ BHYT của người khác để đi KCB. Đặc biệt, không để tình trạng người bệnh phải chi trả các chi phí KCB thuộc phạm vi quyền lợi, mức hưởng theo quy định.

“Có bất kỳ bất cập, vướng mắc gì, đề nghị các cơ sở y tế thông tin ngay với BHXH tỉnh để phản ánh với BHXH Việt Nam nhằm điều chỉnh, tránh những vấn đề phát sinh sau này” - ông Thành nhấn mạnh.

Hạnh Dung